THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ ARV VÀ CHẨN ĐOÁN THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
1. Theo dõi đáp ứng điều trị ARV, tái khám và kê đơn thuốc
a. Theo dõi đáp ứng lâm sàng
Theo dõi đáp ứng lâm sàng cần được thực hiện trong mỗi lần tái khám:
- Cân nặng và đánh giá giai đoạn lâm sàng;
- Tác dụng không mong muốn của thuốc;
- Đánh giá tuân thủ điều trị;
- Phát hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội mới hoặc tái phát; hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, thất bại điều trị;
- Đánh giá tình trạng mang thai ở phụ nữ và nữ vị thành niên ở độ tuổi sinh đẻ. Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị lâm sàng xem Bảng 14.
b. Theo dõi đáp ứng miễn dịch
Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại miễn dịch xem Bảng 14.
c. Theo dõi đáp ứng về vi rút
Xét nghiệm tải lượng HIV thường quy là phương pháp tốt nhất để theo dõi đáp ứng vi rút học, phát hiện sớm thất bại điều trị. Thời điểm và tần suất xét nghiệm tải lượng HIV xem Bảng 11. Chẩn đoán thất bại vi rút học xem Bảng 14 và Sơ đồ 6.
d. Tiêu chuẩn xác định người bệnh điều trị ARV ổn định
Người bệnh được xác định là điều trị ARV ổn định khi có tất cả các tiêu chuẩn sau:
- Đã điều trị ARV ít nhất 6 tháng liên tục;
- Hiện tại không có triệu chứng của các bệnh cấp tính hoặc đã điều trị ổn định các bệnh mạn tính nếu có và không có tác dụng phụ của thuốc cần theo dõi;
- Hiểu rõ về tuân thủ điều trị lâu dài, được tư vấn và thực hiện tuân thủ đầy đủ;
- Có bằng chứng về hiệu quả điều trị:
+ Có ít nhất một xét nghiệm tải lượng HIV đạt dưới 50 bản sao/mL trong vòng 6 tháng qua đối với người đang điều trị ARV dưới 12 tháng, trong vòng 12 tháng qua đối với người đang điều trị ARV từ 12 tháng trở lên.
+ Nếu không có tải lượng HIV thì CD4>200 tế bào/mm3 đối với người lớn và trẻ trên 5 tuổi; CD4 >350 tế bào/mm3 đối với trẻ từ 3- 5 tuổi hoặc tăng cân, không có triệu chứng bệnh lý và các bệnh đồng nhiễm.
e. Tần suất tái khám và kê đơn thuốc ARV
- Đối với người điều trị ARV chưa ổn định: Tái khám hằng tháng hoặc sớm hơn. Kê đơn thuốc ARV với số lượng tối đa 30 ngày sử dụng.
- Đối với người điều trị thuốc ARV ổn định: Tái khám hằng quý hoặc sớm hơn. Số lượng thuốc được kê tối đa 90 ngày sử dụng.
- Đối với các trường hợp đang được kê đơn 90 ngày sử dụng, thì tiếp tục kê đơn 90 ngày cho đến khi có kết quả xét nghiệm tải lượng HIV định kỳ tiếp theo.
2. Thất bại điều trị ARV
a. Phân loại thất bại điều trị
Bảng 14. Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV
b. Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị
Thất bại điều trị được xác định khi người bệnh có thất bại về vi rút học: tải lượng HIV trên 1000 bản sao/mL.
Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị theo Sơ đồ 6.
Đối với các trường hợp đã sử dụng nhiều phác đồ ARV trong quá trình điều trị, có thể làm xét nghiệm gen HIV kháng thuốc trước khi chuyển sang phác đồ bậc 2 hoặc bậc 3 nếu có điều kiện.
3. Các phác đồ ARV bậc hai, bậc ba
Phác đồ ARV bậc hai, bậc ba được chỉ định khi người bệnh thất bại điều trị với phác đồ ARV bậc một, bậc hai tương ứng. Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV phác đồ bậc hai giống như tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại phác đồ ARV bậc một (xem mục 12.2 Chương này).
Việc chuyển đổi sang phác đồ ARV bậc hai, bậc ba chi tiết trong Bảng 15, Bảng 16.
Bảng 15. Phác đồ ARV bậc hai
1Sử dụng DTG cho phụ nữ và nữ vị thành niên trong độ tuổi sinh đẻ xem phần Phác đồ ARV bậc 1 và Điều trị ARV cho phụ nữ mang thai, phụ nữ sinh con.
2Chỉ sử dụng DTG cho trẻ từ 4 tuần tuổi trở lên và nặng trên 3 kg trở lên.
3 Có thể thay TDF bằng TAF cho người có suy thận hoặc loãng xương từ 10 tuổi trở lên.
4DRV không sử dụng cho trẻ dưới 3 tuổi và phải kết hợp với liều ritonavir tăng cường phù hợp.
Chú ý tương tác thuốc khi dùng LPV/r, DTG, đặc biệt khi dùng với rifampicin. (xem mục 9.2 Chương này).
Bảng 16. Phác đồ ARV bậc một, bậc hai, bậc ba
1DRV/r 600/100 mg x 2 lần/ngày (trong phác đồ bậc 3)
2 DTG 50 mg x 2 lần / ngày (trong phác đồ bậc 3)
3DRV không sử dụng cho trẻ em dưới ba tuổi.
4DTG sử dụng cho trẻ từ 4 tuần tuổi trở lên và nặng trên 3 kg trở lên.
1. Theo dõi đáp ứng điều trị ARV, tái khám và kê đơn thuốc
a. Theo dõi đáp ứng lâm sàng
Theo dõi đáp ứng lâm sàng cần được thực hiện trong mỗi lần tái khám:
- Cân nặng và đánh giá giai đoạn lâm sàng;
- Tác dụng không mong muốn của thuốc;
- Đánh giá tuân thủ điều trị;
- Phát hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội mới hoặc tái phát; hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, thất bại điều trị;
- Đánh giá tình trạng mang thai ở phụ nữ và nữ vị thành niên ở độ tuổi sinh đẻ. Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị lâm sàng xem Bảng 14.
b. Theo dõi đáp ứng miễn dịch
Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại miễn dịch xem Bảng 14.
c. Theo dõi đáp ứng về vi rút
Xét nghiệm tải lượng HIV thường quy là phương pháp tốt nhất để theo dõi đáp ứng vi rút học, phát hiện sớm thất bại điều trị. Thời điểm và tần suất xét nghiệm tải lượng HIV xem Bảng 11. Chẩn đoán thất bại vi rút học xem Bảng 14 và Sơ đồ 6.
d. Tiêu chuẩn xác định người bệnh điều trị ARV ổn định
Người bệnh được xác định là điều trị ARV ổn định khi có tất cả các tiêu chuẩn sau:
- Đã điều trị ARV ít nhất 6 tháng liên tục;
- Hiện tại không có triệu chứng của các bệnh cấp tính hoặc đã điều trị ổn định các bệnh mạn tính nếu có và không có tác dụng phụ của thuốc cần theo dõi;
- Hiểu rõ về tuân thủ điều trị lâu dài, được tư vấn và thực hiện tuân thủ đầy đủ;
- Có bằng chứng về hiệu quả điều trị:
+ Có ít nhất một xét nghiệm tải lượng HIV đạt dưới 50 bản sao/mL trong vòng 6 tháng qua đối với người đang điều trị ARV dưới 12 tháng, trong vòng 12 tháng qua đối với người đang điều trị ARV từ 12 tháng trở lên.
+ Nếu không có tải lượng HIV thì CD4>200 tế bào/mm3 đối với người lớn và trẻ trên 5 tuổi; CD4 >350 tế bào/mm3 đối với trẻ từ 3- 5 tuổi hoặc tăng cân, không có triệu chứng bệnh lý và các bệnh đồng nhiễm.
e. Tần suất tái khám và kê đơn thuốc ARV
- Đối với người điều trị ARV chưa ổn định: Tái khám hằng tháng hoặc sớm hơn. Kê đơn thuốc ARV với số lượng tối đa 30 ngày sử dụng.
- Đối với người điều trị thuốc ARV ổn định: Tái khám hằng quý hoặc sớm hơn. Số lượng thuốc được kê tối đa 90 ngày sử dụng.
- Đối với các trường hợp đang được kê đơn 90 ngày sử dụng, thì tiếp tục kê đơn 90 ngày cho đến khi có kết quả xét nghiệm tải lượng HIV định kỳ tiếp theo.
2. Thất bại điều trị ARV
a. Phân loại thất bại điều trị
Bảng 14. Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV
| Phân loại | Tiêu chuẩn chẩn đoán |
| Thất bại lâm sàng | Người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi: xuất hiện m ới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng. Trẻ em < 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3 và 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng. |
| Thất bại miễn dịch | Người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi: CD4 giảm ≤ 250 tế bào/mm3 sau khi có thất bại lâm sàng , hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3. Trẻ < 10 tuổi: Trẻ trên 5 tuổi: CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3. Trẻ dưới 5 tuổi: CD4 liên tục dưới 200 tế bào/mm3. |
| Thất bại vi rút học | Người bệnh điều trị ARV ít nhất 6 tháng và có tải lượng HIV trên 1000 bản sao/mL ở hai lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 3 tháng sau khi đã được tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị. |
Thất bại điều trị được xác định khi người bệnh có thất bại về vi rút học: tải lượng HIV trên 1000 bản sao/mL.
Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị theo Sơ đồ 6.
Lưu ýĐối với các trường hợp đã sử dụng nhiều phác đồ ARV trong quá trình điều trị, có thể làm xét nghiệm gen HIV kháng thuốc trước khi chuyển sang phác đồ bậc 2 hoặc bậc 3 nếu có điều kiện.
3. Các phác đồ ARV bậc hai, bậc ba
Phác đồ ARV bậc hai, bậc ba được chỉ định khi người bệnh thất bại điều trị với phác đồ ARV bậc một, bậc hai tương ứng. Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV phác đồ bậc hai giống như tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại phác đồ ARV bậc một (xem mục 12.2 Chương này).
Việc chuyển đổi sang phác đồ ARV bậc hai, bậc ba chi tiết trong Bảng 15, Bảng 16.
Bảng 15. Phác đồ ARV bậc hai
| Đối tượng | Phác đồ bậc một thất bại | Phác đồ bậc hai ưu tiên | Phác đồ bậc hai thay thế |
| Người lớn và trẻ em từ 10 tuổi trở lên | TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG1 | AZT + 3TC + LPV/r | AZT + 3TC + DRV/r |
| TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV (hoặc NVP) | AZT + 3TC + DTG1 | AZT + 3TC + LPV/r (hoặc DRV/r) | |
| AZT + 3TC + EFV (hoặc NVP) | TDF3 + 3TC (hoặc FTC) + DTG1 | TDF3 + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r ( hoặc DRV/r) | |
| Trẻ em dưới 10 tuổi | ABC + 3TC + DTG2 | AZT+ 3TC + LPV/r | AZT + 3TC + DRV/r4 |
| ABC (hoặc AZT) + 3TC + LPV/r | AZT (hoặc ABC) + 3TC + DTG2 | AZT (hoặc ABC) + 3TC + RAL | |
| ABC (hoặc AZT) + 3TC + EFV | AZT (hoặc ABC) + 3TC + DTG2 | AZT (hoặc ABC) + 3TC + LPV/r | |
| AZT + 3TC + NVP | ABC + 3TC + DTG2 | ABC + 3TC + LPV/r |
2Chỉ sử dụng DTG cho trẻ từ 4 tuần tuổi trở lên và nặng trên 3 kg trở lên.
3 Có thể thay TDF bằng TAF cho người có suy thận hoặc loãng xương từ 10 tuổi trở lên.
4DRV không sử dụng cho trẻ dưới 3 tuổi và phải kết hợp với liều ritonavir tăng cường phù hợp.
Chú ý tương tác thuốc khi dùng LPV/r, DTG, đặc biệt khi dùng với rifampicin. (xem mục 9.2 Chương này).
Bảng 16. Phác đồ ARV bậc một, bậc hai, bậc ba
| Đối tượng | Phác đồ bậc một | Phác đồ bậc hai | Phác đồ bậc ba |
| Người từ 10 tuổi trở lên | 2 NRTIs + DTG | 2 NRTIs + LPV/r | DRV/r1 + 1-2 NRTIs ± DTG2 xét nghiệm gen kháng thuốc để chọn phác đồ tối ưu nếu LPV/r đã sử dụng trong phác đồ bậc 2 |
| 2NRTIs + DRV/r | Xét nghiệm gen kháng thuốc để chọn phác đồ tối ưu | ||
| 2NRTIs + EFV | 2 NRTIs + DTG | 2 NRTIs + DRV/r (hoặc LPV/r) ± DTG2 | |
| Trẻ em dưới 10 tuổi | 2NRTIs + DTG | 2NRTI + LPV/r | DRV/r1,3 + 1-2 NRTIs ± DTG2,4 Xét nghiệm gen kháng thuốc để chọn phác đồ tối ưu cho trẻ dưới 3 tuổi |
| 2NRTIs + LPV/r | NRTIs + DTG | DRV/r1,3 + 1-2 NRTIs ± DTG2,4 XN gen kháng thuốc để chọn phác đồ tối ưu cho trẻ dưới 3 tuổi | |
| 2NRTIs + NNRTI | 2 NRTIs + DTG | NRTIs + LPV/r (hoặc DRV/r3) ± DTG4 |
2 DTG 50 mg x 2 lần / ngày (trong phác đồ bậc 3)
3DRV không sử dụng cho trẻ em dưới ba tuổi.
4DTG sử dụng cho trẻ từ 4 tuần tuổi trở lên và nặng trên 3 kg trở lên.